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Endocrinologia i Nutrició per cada Etapa de la Vida

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Protocol Ketoacidosis

Debut Diabetes Mellitus tipo 1

Clínica (días-meses)

Poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso, astenia. Candidiasis, enuresis nocturna secundaria, hiperventilación. Dolores abdominales y vómitos. Leucocitos altos con desviación a la izquierda.

Diagnóstico

  • Glicemia alterada: En ayunas 100-125 Casual140-199.
  • Diabetes: En ayunas> 126 Casual> 200 y clínica.

Exploración en urgencias

Peso, Talla, F Respiratoria, F Cardiaca y TA.
Nivel de conciencia puede estar disminuido si acidosis grave.

Clasificación

  1. Hiperglicemia sin acidosis: PH >7,3, BIC > 15mmol/l
  2. Cetoacidosis: tabla 1
 pHBICARBONATO mmol/L
LEVE<7,3<15
MODERADA<7,2<10
GRAVE<7,1<5

Exploraciones complementarias Urgencias

  1. Analítica: Glicemia, equilibrio ácido-base, ionograma, creatinina y urea, osmolaridad y hemograma completo.
    Glicemia y cetonèmia capilar.
  2. Orina: glucosuria, cetonuria y sedimento.
  3. Cultivos si se sospecha infección.

Diagnóstico diferencial

  1. Hiperglicemia y glucosuria: Meningitis, AVC, deshidratación hipernatrèmica, sueroterapia.
  2. Cetoacidosis: Abdomen agudo, intoxica ácido acetilsalicílico.
  3. Cetoacidosis grave: Intox. salicílica, coma etílico, meningoencefalitis, Sd de Reye, coma hipoglucemias, coma hiperosmolar, AVC y acidosis láctica.

Tratamiento

A. HIPERGLICEMIA SIMPLE

A.1. HIDRATACIÓN

  • Si no hay vómitos y no está deshidratado, no hay sueroterapia. Dieta para diabético cada 6 horas.
  • Si hay vómitos, iniciar sueroterapia a necesidades basales con SSF.
    • Aportar CLK según valor de potasio en plasma (ver tabla 2)
    • Cuando glicemia <300 mg / dl o disminución de glicemia> 100 mg / dl / hora, cambiar SSF por: SG 10% y SSF (mitad y mitad). Añadir CLK igual que antes.

Tabla 2

K plasmático (mmol/L)Añadir a sueroterapia ClK
>5.5No añadir
4.5-5.5Añadir 20 mEq/L
<4.5Añadir 40 mEq/L

A.2. INSULINOTERAPIA: INSULINA REGULAR (Actrapid ®) sc CADA 6H. 
Dosis inicial: 0.2 – 0.25 UI/Kg

Tabla 3

 Inferior 6 añosSuperior 6 años
GLICEMIAINSULINAINSULINA
< 100 mg/dl-1UI-2 UI 
100 – 200 mg/dl0.2 UI/Kg0.25 UI/Kg 
200 – 300 mg/dl+1 UI+2 UI 
300 – 400 mg/dl+2 UI+4 UI
> 400 mg/dl+3 UI+6 UI

Si glicemia inferior a 70 mg / dl, dar de comer y hacer control a los 30 min y administrar dosis según tabla 3.

B. CETOACIDOSIS AGUDA (ver esquema más abajo)

B.1. HIDRATACIÓN

  • 1ª Hora: 10 ml / Kg SSF (máximo 1 litro). Si shock 20 ml / Kg.
    • Si K <4.5, añadir CLK 20 mEq / L. Hasta que el K no sea> 3.5, no iniciar insulina
    • Si pH <9.6 o Bic <5, añadir BicNa 1M 1 ml / Kg al SSF o administrar 10 ml / Kg de BicNa sexto M en lugar de SSF.
  • 2ª Hora y siguientes: reponer el déficit de la deshidratación en 48h.

Por ello, en las primeras 24 horas tendremos que calcular:

Sueroterapia (SSF) = necesidades basales + mitad del déficit.

Se estima que el déficit de líquidos en una CAD leve es un 5% del peso, en una CAD moderada un 7% y en una grave un 10%.
Añadir al SSF, CLK según tabla 2.

Cuando glicemia <300 o disminución de glicemia más de 100 mg / dl / h cambiar SSF por: mitad SSF + mitad SG10%.
Añadir CLK igual que antes.

  • 2on Día: reponer la otra mitad del déficit.

Sueroterapia = necesidades basales + mitad del déficit

Si empieza a tomar líquidos por vo, este volumen se `debe restar de la sueroterapia.

B.2. INSULINOTERAPIA: BOMBA DE INSULINA REGULAR (Actrapid ®)

Iniciar a partir de la 2ª hora.
Preparación bomba: 0.5 ml Actrapid (50 UI) + 50 ml SSF ——→ (1 UI/h =1ml/h)
Velocidad: 0.1 UI/Kg/h = 0.1 ml/Kg/h. Si <5 años: 0.05 UI/Kg/h 
Objetivo: mantener glicemia entre 150-250 mg / dl hasta resolución de CAD

La glicemia debe disminuir 50-100 mg/dl/h

  • Si descenso rápido de la glucemia:
    • Si acidosis resuelta: bajar insulina a 0.05 UI/Kg/h = 0.05 ml/Kg/h
    • Si acidosis presente: mantener insulina igual y aumentar aportes de glucosa. Las pautas actuales recomiendan mantener aportes de Na ≥ 75 mEq/L. Por este motivo no se puede aumentar la velocidad del SG y disminuir la del SSF. Para aumentar los aportes de glucosa, tendremos que `ir subiendo la concentración del suero glucosado (mitad de sueroterapia con SG 15% y mitad con SSF). Si mantenemos siempre la mitad de sueroterapia con SSF, siempre estaremos aportando Na = 75 mEq/L.
  • Si la acidosis no mejora:
    • Revisar una correcta hidratación, la dosis y forma de administración de la insulina, y otras causas de acidosis (acidosis metabólica hiperclorèmica, infección …). Si no hay otros motivos, aumentar insulina a 0.15 UI/Kg/h = 0.15 ml/Kg/h. Mantener bomba de insulina hasta pH> 7.30 y bicarbonato> 15.

B.3. CONTROLES

Glicemia y cetonèmia horaria (o cetonuria en cada micción) mientras esté con la bomba de insulina.
Control de EAB, ionograma y osmolaridad cada 2-6h dependiendo de gravedad.

B.4. CRITERIOS UCI

  • Disminución nivel de conciencia
  • Inestabilidad hemodinámica
  • Acidosis grave (pH<7.1 o pCO2 <18)
  • Inferior a 5 años

Contacto Endocrinología: Despacho CPEN – info@cpen.cat
Dra. M Peitx – mpeitx@cpen.cat


Bibliografía

  1. Wofsdorf J, Craig ME, Daneman D, Dunger D, Edge J, Lee WRW et al. Diabetic ketoacidosis. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006-2007. Pediatric Diabetes 2007; 8 (1): 28-43.
  2. Dunger DB, Sperling MA, Acerini CL, Bohn DJ, Daneman D, Danne TPA et al. European Society for Paediatric Endocrinology/Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society Consensus Statement on diabetic ketoacidosis in children and adolescents. Pediatrics 2004; 113: e133-e140.
  3. Wolfsdorf J, Glaser N, Sperling M. Diabetic Ketoacidosis in Infants, Children, and Adolescents. American Diabetes Association. Diabetes Care 2006; 29 (5): 1150-9.
  4. Grupo de trabajo de diabetes de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica. Tratamiento de la cetoacidosis diabética.

Protocol-Cetoacidosis.pdf (CAT)

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Update date: April 21, 2023