Debut Diabetes Mellitus tipo 1
Clínica (días-meses)
Poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso, astenia. Candidiasis, enuresis nocturna secundaria, hiperventilación. Dolores abdominales y vómitos. Leucocitos altos con desviación a la izquierda.
Diagnóstico
- Glicemia alterada: En ayunas 100-125 Casual140-199.
- Diabetes: En ayunas> 126 Casual> 200 y clínica.
Exploración en urgencias
Peso, Talla, F Respiratoria, F Cardiaca y TA.
Nivel de conciencia puede estar disminuido si acidosis grave.
Clasificación
- Hiperglicemia sin acidosis: PH >7,3, BIC > 15mmol/l
- Cetoacidosis: tabla 1
| pH | BICARBONATO mmol/L | |
|---|---|---|
| LEVE | <7,3 | <15 |
| MODERADA | <7,2 | <10 |
| GRAVE | <7,1 | <5 |
Exploraciones complementarias Urgencias
- Analítica: Glicemia, equilibrio ácido-base, ionograma, creatinina y urea, osmolaridad y hemograma completo.
Glicemia y cetonèmia capilar. - Orina: glucosuria, cetonuria y sedimento.
- Cultivos si se sospecha infección.
Diagnóstico diferencial
- Hiperglicemia y glucosuria: Meningitis, AVC, deshidratación hipernatrèmica, sueroterapia.
- Cetoacidosis: Abdomen agudo, intoxica ácido acetilsalicílico.
- Cetoacidosis grave: Intox. salicílica, coma etílico, meningoencefalitis, Sd de Reye, coma hipoglucemias, coma hiperosmolar, AVC y acidosis láctica.
Tratamiento
A. HIPERGLICEMIA SIMPLE
A.1. HIDRATACIÓN
- Si no hay vómitos y no está deshidratado, no hay sueroterapia. Dieta para diabético cada 6 horas.
- Si hay vómitos, iniciar sueroterapia a necesidades basales con SSF.
- Aportar CLK según valor de potasio en plasma (ver tabla 2)
- Cuando glicemia <300 mg / dl o disminución de glicemia> 100 mg / dl / hora, cambiar SSF por: SG 10% y SSF (mitad y mitad). Añadir CLK igual que antes.
Tabla 2
| K plasmático (mmol/L) | Añadir a sueroterapia ClK |
| >5.5 | No añadir |
| 4.5-5.5 | Añadir 20 mEq/L |
| <4.5 | Añadir 40 mEq/L |
A.2. INSULINOTERAPIA: INSULINA REGULAR (Actrapid ®) sc CADA 6H.
Dosis inicial: 0.2 – 0.25 UI/Kg
Tabla 3
| Inferior 6 años | Superior 6 años | |
| GLICEMIA | INSULINA | INSULINA |
| < 100 mg/dl | -1UI | -2 UI |
| 100 – 200 mg/dl | 0.2 UI/Kg | 0.25 UI/Kg |
| 200 – 300 mg/dl | +1 UI | +2 UI |
| 300 – 400 mg/dl | +2 UI | +4 UI |
| > 400 mg/dl | +3 UI | +6 UI |
Si glicemia inferior a 70 mg / dl, dar de comer y hacer control a los 30 min y administrar dosis según tabla 3.
B. CETOACIDOSIS AGUDA (ver esquema más abajo)
B.1. HIDRATACIÓN
- 1ª Hora: 10 ml / Kg SSF (máximo 1 litro). Si shock 20 ml / Kg.
- Si K <4.5, añadir CLK 20 mEq / L. Hasta que el K no sea> 3.5, no iniciar insulina
- Si pH <9.6 o Bic <5, añadir BicNa 1M 1 ml / Kg al SSF o administrar 10 ml / Kg de BicNa sexto M en lugar de SSF.
- 2ª Hora y siguientes: reponer el déficit de la deshidratación en 48h.
Por ello, en las primeras 24 horas tendremos que calcular:
Sueroterapia (SSF) = necesidades basales + mitad del déficit.
Se estima que el déficit de líquidos en una CAD leve es un 5% del peso, en una CAD moderada un 7% y en una grave un 10%.
Añadir al SSF, CLK según tabla 2.
Cuando glicemia <300 o disminución de glicemia más de 100 mg / dl / h cambiar SSF por: mitad SSF + mitad SG10%.
Añadir CLK igual que antes.
- 2on Día: reponer la otra mitad del déficit.
Sueroterapia = necesidades basales + mitad del déficit
Si empieza a tomar líquidos por vo, este volumen se `debe restar de la sueroterapia.
B.2. INSULINOTERAPIA: BOMBA DE INSULINA REGULAR (Actrapid ®)
Iniciar a partir de la 2ª hora.
Preparación bomba: 0.5 ml Actrapid (50 UI) + 50 ml SSF ——→ (1 UI/h =1ml/h)
Velocidad: 0.1 UI/Kg/h = 0.1 ml/Kg/h. Si <5 años: 0.05 UI/Kg/h
Objetivo: mantener glicemia entre 150-250 mg / dl hasta resolución de CAD
La glicemia debe disminuir 50-100 mg/dl/h
- Si descenso rápido de la glucemia:
- Si acidosis resuelta: bajar insulina a 0.05 UI/Kg/h = 0.05 ml/Kg/h
- Si acidosis presente: mantener insulina igual y aumentar aportes de glucosa. Las pautas actuales recomiendan mantener aportes de Na ≥ 75 mEq/L. Por este motivo no se puede aumentar la velocidad del SG y disminuir la del SSF. Para aumentar los aportes de glucosa, tendremos que `ir subiendo la concentración del suero glucosado (mitad de sueroterapia con SG 15% y mitad con SSF). Si mantenemos siempre la mitad de sueroterapia con SSF, siempre estaremos aportando Na = 75 mEq/L.
- Si la acidosis no mejora:
- Revisar una correcta hidratación, la dosis y forma de administración de la insulina, y otras causas de acidosis (acidosis metabólica hiperclorèmica, infección …). Si no hay otros motivos, aumentar insulina a 0.15 UI/Kg/h = 0.15 ml/Kg/h. Mantener bomba de insulina hasta pH> 7.30 y bicarbonato> 15.
B.3. CONTROLES
Glicemia y cetonèmia horaria (o cetonuria en cada micción) mientras esté con la bomba de insulina.
Control de EAB, ionograma y osmolaridad cada 2-6h dependiendo de gravedad.
B.4. CRITERIOS UCI
- Disminución nivel de conciencia
- Inestabilidad hemodinámica
- Acidosis grave (pH<7.1 o pCO2 <18)
- Inferior a 5 años
Contacto Endocrinología: Despacho CPEN – info@cpen.cat
Dra. M Peitx – mpeitx@cpen.cat
Bibliografía
- Wofsdorf J, Craig ME, Daneman D, Dunger D, Edge J, Lee WRW et al. Diabetic ketoacidosis. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006-2007. Pediatric Diabetes 2007; 8 (1): 28-43.
- Dunger DB, Sperling MA, Acerini CL, Bohn DJ, Daneman D, Danne TPA et al. European Society for Paediatric Endocrinology/Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society Consensus Statement on diabetic ketoacidosis in children and adolescents. Pediatrics 2004; 113: e133-e140.
- Wolfsdorf J, Glaser N, Sperling M. Diabetic Ketoacidosis in Infants, Children, and Adolescents. American Diabetes Association. Diabetes Care 2006; 29 (5): 1150-9.
- Grupo de trabajo de diabetes de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica. Tratamiento de la cetoacidosis diabética.
