Debut Diabetis Mellitus tipus 1
Clínica (dies-mesos)
Poliúria, polidípsia, polifàgia, pèrdua de pes, astènia. Candidiasis, enuresi nocturna secundària, hiperventilació. Dolors abdominals i vòmits. Leucocits alts amb desviació a l’esquerra.
Diagnòstic
- Glicèmia alterada : En dejú 100-125 Casual140-199.
- Diabetis : En dejú >126 Casual > 200 i clínica .
Exploració a urgències
Pes, Talla, F Respiratòria, F Cardíaca i TA.
Nivell de consciència pot estar disminuït si acidosis greu .
Classificació
- Hiperglicèmia sense acidosi: PH >7,3, BIC > 15mmol/l
- Cetoacidosi: taula 1
| pH | BICARBONAT mmol/L | |
|---|---|---|
| LLEU | <7,3 | <15 |
| MODERADA | <7,2 | <10 |
| GREU | <7,1 | <5 |
Exploracions complementàries Urgències
- Analítica: Glicèmia, equilibri àcid-base, ionograma, creatinina i urea, osmolaritat i hemograma complet.
Glicèmia i cetonèmia capil·lar - Orina: glucosúria, cetonúria i sediment.
- Cultius si es sospita infecció.
Diagnòstic diferencial
- Hiperglicèmia i glucosúria: Meningitis, AVC, deshidratació hipernatrèmica, serumteràpia.
- Cetoacidosi: Abdomen agut, intox àcid acetilsalicílic.
- Cetoacidosi greu: Intox salicílica, coma etílic, meningoencefalitis, Sd de Reye, coma hipoglucèmies, coma hiperosmolar, AVC i acidosis làctica.
Tractament
A. HIPERGLICEMIA SIMPLE
A.1. HIDRATACIÓ
- Si no hi ha vòmits i no està deshidratat, no cal sueroteràpia. Dieta per diabètic cada 6 hores.
- Si hi ha vòmits, iniciar sueroteràpia a necessitats basals amb SSF.
- aportar ClK segons valor de potassi a plasma (veure taula 2)
- quan glicèmia < 300 mg/dl o disminució de glicèmia > 100 mg/dl /hora, canviar SSF per: SG 10% i SSF (meitat i meitat). Afegir ClK igual que abans.
Taula 2
| K plasmàtic (mmol/L) | Afegir a sueroterapia ClK |
|---|---|
| >5.5 | No afegir |
| 4.5-5.5 | Afegir 20 mEq/L |
| <4.5 | Afegir 40 mEq/L |
A.2. INSULINOTERAPIA: INSULINA REGULAR (ACTRAPID®) sc CADA 6H.
Dosis inicial: 0.2 – 0.25 UI/Kg
Taula 3
| Inferior 6 anys | Superior 6 anys | |
|---|---|---|
| GLICÈMIA | INSULINA | INSULINA |
| < 100 mg/dl | -1UI | -2 UI |
| 100 – 200 mg/dl | 0.2 UI/Kg | 0.25 UI/Kg |
| 200 – 300 mg/dl | +1 UI | +2 UI |
| 300 – 400 mg/dl | +2 UI | +4 UI |
| > 400 mg/dl | +3 UI | +6 UI |
Si glicèmia inferior a 70 mg/dl, donar de menjar i fer control als 30 min i administrar dosis segons taula 3.
B. CETOACIDOSI AGUDA (veure esquema més avall)
B.1. HIDRATACIÓ
- 1ª Hora: 10 ml /Kg SSF (màxim 1 litre). Si shock 20 ml/Kg.
- Si K <4.5, afegir ClK 20 mEq/L. Fins que el K no sigui >3.5, no iniciar insulina
- Si pH <6.9 o Bic<5, afegir BicNa 1M 1 ml/Kg al SSF o administrar 10 ml/Kg de BicNa 1/6 M en lloc de SSF.
- 2ª Hora i següents: reposar el dèficit de la deshidratació en 48h.
Per això, en les primeres 24 hores haurem de calcular:
Sueroteràpia (SSF) = necessitats basals + meitat del dèficit.
S’estima que el dèficit de líquids en una CAD lleu és un 5% del pes, en una CAD moderada un 7% i en una greu un 10%.
Afegir al SSF, ClK segons taula 2.
Quan glicèmia<300 o disminució de glicèmia més de 100 mg/dl/h canviar SSF per: meitat SSF + meitat SG10%. Afegir ClK igual que abans.
- 2on Dia: reposar l’altre meitat del dèficit.
Sueroteràpia = necessitats basals + meitat del dèficit
Si comença a prendre líquids per vo, aquest volum s’ha de restar de la sueroteràpia.
B.2. INSULINOTERAPIA: BOMBA DE INSULINA REGULAR (ACTRAPID®)
Iniciar a partir de la 2ª hora.
Preparació bomba: 0.5 ml Actrapid (50 UI) + 50 ml SSF ——→ (1 UI/h =1ml/h)
Velocitat: 0.1 UI/Kg/h = 0.1 ml/Kg/h. Si <5 anys: 0.05 UI/Kg/h
Objectiu: mantenir glicèmia entre 150-250 mg/dl fins resolució de CAD
La glicèmia ha de disminuir 50-100 mg/dl/h
- Si descens ràpid de la glicèmia:
- si acidosi resolta: baixar insulina a 0.05 UI/Kg/h = 0.05 ml/Kg/h
- si acidosi present: mantenir insulina igual i augmentar aports de glucosa. Les pautes actuals recomanen mantenir aports de Na≥ 75 mEq/L. Per aquest motiu no es pot augmentar la velocitat del SG i disminuir la del SSF. Per augmentar els aports de glucosa, haurem d’anar pujant la concentració del sèrum glucosat (meitat de sueroteràpia amb SG 15% i meitat amb SSF). Si mantenim sempre la meitat de sueroteràpia amb SSF, sempre estarem aportant Na=75 mEq/L.
- Si l’acidosi no millora:
- Revisar una correcta hidratació, la dosi i forma d’administració de la insulina, i altres causes d’acidosi (acidosi metabòlica hiperclorèmica, infecció…). Si no hi ha altres motius, augmentar insulina a 0.15 UI/Kg/h = 0.15 ml/Kg/h. Mantenir bomba d’insulina fins pH > 7.30 i bicarbonat > 15.
B.3. CONTROLS
Glicèmia i cetonèmia horària (o cetonúria en cada micció) mentre estigui amb la bomba d’insulina.
Control d’EAB, ionograma i osmolaritat cada 2-6h depenent de gravetat.
B.4. CRITERIS UCI
- Disminució nivell de consciència
- Inestabilitat hemodinàmica
- Acidosi greu (pH<7.1 o pCO2 <18)
- Inferior a 5 anys
Contacte Endocrinologia: Despatx CPEN – info@cpen.cat
Dra. M Peitx – mpeitx@cpen.cat
Bibliografia
- Wofsdorf J, Craig ME, Daneman D, Dunger D, Edge J, Lee WRW et al. Diabetic ketoacidosis. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006-2007. Pediatric Diabetes 2007; 8 (1): 28-43.
- Dunger DB, Sperling MA, Acerini CL, Bohn DJ, Daneman D, Danne TPA et al. European Society for Paediatric Endocrinology/Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society Consensus Statement on diabetic ketoacidosis in children and adolescents. Pediatrics 2004; 113: e133-e140.
- Wolfsdorf J, Glaser N, Sperling M. Diabetic Ketoacidosis in Infants, Children, and Adolescents. American Diabetes Association. Diabetes Care 2006; 29 (5): 1150-9.
- Grupo de trabajo de diabetes de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica. Tratamiento de la cetoacidosis diabética.
